Клиника и диагностика пузырного заноса

Этиология и патогенез

Трофобластические опухоли являются достаточно необыкновенными образованиями, потому что вырастают из трофобласта и состоят из клеток отцовской и материнской генетической природы. Более всераспространены последующие теории появления данного патологического состояния:

1. Изменение хориального эпителия, заключающееся в пролиферации клеток Лангханса и синцития, а исчезновение сосудов и дистрофические процессы в ворсинах хориона носят Клиника и диагностика пузырного заноса вторичный нрав и отмечаются только на 7–8-й неделе беременности.

2. Изменение материнского организма – в наличии децидуального эндометрита, приводящего вторично к перерождению ворсин.

3. Вирусная трансформация трофобласта (отмечена завышенная заболеваемость пузырным заносом во время эпидемии азиатского гриппа).

4. Недостающее питание с недостатком белка в еде, что приводит к недостатку генов в хромосомах оплодотворенного яичка Клиника и диагностика пузырного заноса.

5. Завышенное содержание гиалуронидазы в тканях хорионкарциномы является предпосылкой разрушения сосудистых стен и метастазирования (при обычной беременности активность гиалуронидазы в сыворотке крови в 2 раза, при пузырном заносе – в 7,2 раза, а при хорионэпителиоме – 15,6 раза выше, чем у здоровых небеременных дам).

6. В текущее время в патогенезе ТБ важную роль отводят иммунологическим Клиника и диагностика пузырного заноса факторам. Оплодотворенное яичко, а потом и плод являются трансплантатами, по отношению к которым в организме дамы появляется иммунный ответ.

Систематизация

Научная группа ВОЗ (1985) советует использовать последующую систематизацию патогистологических форм ТБ:

1) пузырный занос (ПЗ), включающий 2 разновидности – полный и неполный – патологический продукт зачатия с либо без зародыша с макроскопически видимым гидропическим отеком ворсин Клиника и диагностика пузырного заноса плаценты и выраженной гиперплазией обоих слоев трофобласта;

2) инвазивный занос – опухолевый либо опухолеподобный процесс, инвазирующий миометрий, характеризуется гиперплазией трофобласта и сохранением структуры плацентарных ворсин;

3) хорионкарцинома – карцинома, развивающаяся из эпителия трофобласта содержит элементы цитотрофобласта и синцитиотрофобласта;

4) трофобластическая опухоль плацентарного ложа – опухоль, возникающая из трофобласта плацентарного ложа и состоящая приемущественно Клиника и диагностика пузырного заноса из частей цитотрофобласта. Она может владеть как низкой, так и высочайшей злокачественностью.

При дифференциальной диагностике ТБ приходится отличать от последующих болезней, которые сами по для себя не являются трофобластическими:

1. плацентарная реакция – физиологическое возникновение трофобластных и воспалительных клеток в плацентарном ложе;

2. гидропическая дегенерация – состояние ворсин плаценты, характеризующееся их расширением, завышенным Клиника и диагностика пузырного заноса содержанием в их воды либо разжижением стромы, но без гиперплазии трофобласта.

Гистологическая картина доброкачественного пузырного заноса

ПЗ представляет собой гроздьевидное образование, состоящее из прозрачных пузырьков поперечником до 15 мм, заполненных жидкостью, содержащей альбумин и муцин. Пузырьки представляют собой модифицированные, вследствие отека и ослизнения, ворсины хориона. Обычно все ворсины хориона преобразуются в ПЗ, который может Клиника и диагностика пузырного заноса занимать всю полость матки (полный ПЗ). Время от времени наблюдается частичное перерождение ворсин хориона, при всем этом ПЗ и плод сосуществуют (частичный ПЗ).

При микроскопичном исследовании ПЗ выявляют пролиферацию клеток трофобласта и гидропическую дегенерацию стромы ворсин. Пузырьки заноса покрыты хориальным эпителием, состоящим из клеток Лангханса и синцития.

По мере Клиника и диагностика пузырного заноса разрастания пузырьков хориальный эпителий атрофируется, последовательность расположения слоев клеток нарушается. Отмечается гиперплазия хориального эпителия в виде скопления синцитиальных клеток. В ворсинках кровяные сосуды отсутствуют. Строма ворсин представляет собой набухшие и разрушенные коллагеновые волокна.

Гистологическая картина инвазивного пузырного заноса

Инвазивный ПЗ развивается после ПЗ, характеризуется пролиферацией хориального эпителия Клиника и диагностика пузырного заноса, его анаплазией, отеком стромы ворсин. При этой форме заболевания ткани опухоли глубоко прорастают в миометрий, разрушая его и врастая в венозные сосуды. Опухоль может выходить за границы матки, распространяясь в широкую связку матки, мочевой пузырь, брюшную полость.

При гистологическом исследовании соскоба из полости матки можно найти ПЗ с насыщенной Клиника и диагностика пузырного заноса пролиферацией и анаплазией эпителия ворсин хориона.

Гистологическая картина хорионкарциномы

Хорионкарцинома – самая злокачественная форма опухоли, образующейся из клеток трофобласта. Развивается после перенесенного ПЗ (32-40%), абортов и родов. Она вырастает в виде узла в эндометрии в месте имплантации плодного яичка. Узел хорионкарциномы может размещаться субмукозно, интерстициально и субсерозно. Размеры узла могут быть разными. Опухоль имеет Клиника и диагностика пузырного заноса неравномерную консистенцию, на разрезе – красного цвета с очагами кровоизлияний и некроза, которые образуются по мере роста узла, припоминает гематому по внешнему облику.

При микроскопичном исследовании опухоль содержит элементы трофобласта: клеточки Лангханса и синцития резко изменены. Основное отличие хорионкарциномы – это отсутствие в ней кровеносных сосудов, выраженный клеточный полиморфизм, гиперхроматоз, отсутствие соединительнотканной Клиника и диагностика пузырного заноса стромы, нередкие митозы в клеточках Лангханса.

Большая часть дам, страдающих ТБ, находятся в детородном возрасте. ПЗ заболевают дамы в большей степени около 30 лет. Инвазивный ПЗ наблюдается у дам в возрасте 20–24 лет и в период угасания детородной функции – 40–49 лет. Хорионкарциномой хворают дамы в возрасте от 20 до 40 лет Клиника и диагностика пузырного заноса.

Латентный период – это время от окончания последней беременности до предполагаемого начала ТБ. Латентный период при инвазивном ПЗ составляет около 6 мес., в то время как при хорионкарциноме он может достигать 9 лет.

Клиника и диагностика пузырного заноса

Симптоматика и диагностика ПЗ:

· ведущий симптом – после 2–3 мес. аменореи – кровотечение, время от времени сопровождающееся выходом пузырьков;

· величина Клиника и диагностика пузырного заноса матки превосходит срок беременности;

· выраженный ранешний токсикоз;

· влагалищное исследование – матка тугоэластической смеси, больше срока предполагаемой беременности;

· высококачественное и количественное исследование содержания хорионического гонадотропина в моче и крови (при ПЗ уровень его превосходит такой при обычной беременности в 50–100 раз);

· ПЗ у 30–40% нездоровых сопутствует образование двухсторонних текалютеиновых кист в яичниках, которые способны Клиника и диагностика пузырного заноса достигать огромных размеров.

Клиника инвазивного ПЗ

Первым и главным симптомом инвазивного ПЗ являются кровяные выделения из половых путей. Интенсивность их может быть различной: у 61,7% нездоровых эти выделения обильные, а у 8,9% – в виде кровотечений. В итоге разрушения стены матки возрастающей опухолью частым явлением бывает перфорация матки (25%), которая дает картину внутрибрюшного кровотечения Клиника и диагностика пузырного заноса.

Вторым, более частым симптомом являются боли понизу животика и пояснице, которые носят стремительно нарастающий нрав. Это разъясняется опасностью разрыва матки либо разрывом матки.

Инвазивный ПЗ метастазирует в те же органы, что и хорионкарцинома. Частота метастазирования инвазивного ПЗ колеблется от 27 до 59%. Более нередко поражаются влагалище (30,3%), легкие (25%), параметральная клетчатка Клиника и диагностика пузырного заноса (16,1%), пореже метастазы встречаются в маточных трубах, половых губках, большенном сальнике, мозге.

Клиника хорионкарциномы

При злокачественном течении заболевания после эвакуации ПЗ обычно наблюдается триада симптомов:

  1. Непрекращающиеся кровяные выделения из половых путей вследствие распада опухоли.
  2. Субинволюция матки.
  3. Стабилизация либо нарастание уровня ХГ.

Клиническая картина хорионкарциномы определяется как главным очагом опухоли в матке (обычная Клиника и диагностика пузырного заноса локализация – дно матки, маточные углы), так и метастазами в другие органы. Главным симптомом хорионкарциномы является профузное маточное кровотечение (88,5%), которое может наблюдаться в разные сроки: сходу после аборта, во время беременности, после родов, после удаления ПЗ. Появление кровотечения в менопаузе также может быть проявлением хорионкарциномы.

Вместе с кровяными выделениями вероятны Клиника и диагностика пузырного заноса серозные, а потом и ихорозные выделения из половых путей. Их возникновение связано с распадом опухоли в матке либо метастазов во влагалище (17,1%). Долгие кровяные выделения либо кровотечения приводят к анемии. Вследствие анемии и интоксикации кожа нездоровой приобретает бледнота, стекловидность, прозрачность. Отмечается учащение пульса. Непостоянными симптомами являются боли понизу животика Клиника и диагностика пузырного заноса и пояснице. Наличие болей связано с прорастанием опухоли до серозного покрова матки или с метастатическим поражением параметральной клетчатки, придатков, кишечного тракта. Метастазы в кости очень редки. Матка при влагалищном исследовании припоминает беременную, увеличена, болезненна.

Хорионкарциному именуют заболеванием метастазов, потому что при ней осуществляется стремительная генерализация процесса (81,4%). Метастазирование происходит обычно гематогенным методом Клиника и диагностика пузырного заноса, время от времени находят метастазы и в лимфатических узлах. Для хорионкарциномы свойственна последующая локализация метастазов: легкие – 58%, влагалище – 47,8%, параметральная клетчатка – 10%, печень – 12%, почки – 5%, маточные трубы – 3,6%, яичники – 0,7%, мозг – 10% и единичные метастазы в большой сальник, поджелудочную железу и другие органы.

Диагностика ТБ

Диагностика ТБ в текущее время основывается на данных последующих способов исследования: клинического Клиника и диагностика пузырного заноса, рентгенологического, УЗИ, гистологического и определения ХГ (термолабильный и термостабильный ХГ).

На шаге медицинской диагностики важны подробный анамнез, кропотливый и усмотрительный гинекологический осмотр, во время которого нужно направить внимание на участки цианоза слизистой влагалища и шеи матки. При двуручном ректовагинальном исследовании определяются размеры матки (типична мягенькая смесь), ее Клиника и диагностика пузырного заноса форма, болезненность, состояние яичников и параметральной клетчатки.

Ультразвуковое исследование отличается высочайшей информативностью, простотой, надежностью и может быть применено при проведении контроля за эффективностью исцеления. При подозрении на ПЗ на эхограмме отмечаются повышение размеров матки, отсутствие плода и наличие гомогенной мелкокистозной ткани. УЗИ также позволяет диагностировать текалютеиновые кисты.

Рентгенография Клиника и диагностика пузырного заноса грудной клеточки дает возможность найти и охарактеризовать метастазы в легких.

Гормональное исследование

Трофобластические опухоли, подобно обычной плаценте, секретируют 3 гормона: хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин и хорионический тиреотропин. Наибольшее практическое значение имеет ХГ, являющийся маркером ТБ. В текущее время для определения ХГ употребляются био и радиоиммунологические способы исследования мочи и крови. Чувствительность иммунологического тестирования Клиника и диагностика пузырного заноса намного выше био.

В среднем отмечается 2–3-кратное увеличение экскреции иммунологически активного ХГ по сопоставлению с на биологическом уровне активным. Диагностическая точность увеличивается при определении термостабильного ХГ (хорионкарцинома) и исчезающего из био жидкостей после воздействия высочайшей температуры (пузырный занос).

Последующим шагом в улучшении диагностики ТБ явилось определение в сыворотке Клиника и диагностика пузырного заноса трофобластического b-глобулина. Основная практическая ценность обнаружения ТБГ состоит в том, что с его помощью возникает возможность ранешнего выявления потенциально прогрессирующих форм болезней трофобласта при низких показателях ХГ.

Четкий диагноз заболевания можно установить только при гистологическом исследовании удаленной опухоли (матки). При гистологическом исследовании соскобов либо биопсированных участков из влагалища Клиника и диагностика пузырного заноса форму опухоли и ее злокачественность найти нереально.

Исцеление ТБ

В комбинированное исцеление ТБ входят хирургическое, гормональное, лучевое и химиотерапевтическое воздействия.

Хирургическое исцеление ПЗ заключается в удалении пузырной ткани из полости матки – пальцевое удаление с следующим инструментальным обследованием стен полости матки и способом вакуум-аспирации. Выскабливание матки кюреткой может быть только при маленьких Клиника и диагностика пузырного заноса размерах опухоли, потому что появляется опасность перфорации.

При инвазивном ПЗ и хорионкарциноме, в особенности при опасности разрыва матки, обильном кровотечении из матки либо метастазов во влагалище, первым шагом исцеления должен быть хирургический. Объем оперативного вмешательства – экстирпация матки с придатками. При кровотечении из узлов опухоли во влагалище советуют Клиника и диагностика пузырного заноса глубоко прошивать и перевязывать влагалищную стену. Удаление отдельных метастазов не создают, потому что они поддаются оборотному развитию при химиотерапии.

Показания к химиотерапии при ТБ

Главные показания к химиотерапии могут быть сформулированы так:

· высочайшие характеристики титра ХГ в течение 4–8 нед. после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20 000 МЕ/л, в моче – выше 30 000 МЕ Клиника и диагностика пузырного заноса/л), потому что у этих нездоровых существует угроза перфорации при прогрессирующем ПЗ либо уже развившейся хорионкарциноме;

· неизменное увеличение уровня ХГ, наблюдаемое в хоть какой отрезок времени после эвакуации ПЗ при 3-кратном исследовании в течение 1 мес.;

· гистологическое доказательство хорионкарциномы после эвакуации ПЗ и (либо) обнаружения метастазов.

При Клиника и диагностика пузырного заноса ПЗ единственный 5-дневный курс актиномицина D (продукт «выбора»), 10–13 мкг/кг, в/в, раз в день, может понизить развитие хорионкарциномы и убрать большая часть резистентных форм. Токсическое действие метотрексата (200–240 мг на курс) может быть уменьшено одновременным предназначением фолиевой кислоты.

При инвазивном ПЗ и хорионкарциноме без метастазов может быть использована монохимиотерапия: актиномицин D Клиника и диагностика пузырного заноса, 10–13 мкг/кг, в/в, раз в день либо метотрексат, 1 мг/кг, в/в либо в/м, раз в день, курс 5 дней. Количество курсов определяется клиническими данными и тестом ХГ. При неэффективности монохимиотерапии, проявлении метастазов перебегают к полихимиотерапии:

1) метотрексат, 1 мг/кг, в/в + актиномицин D, 10 мкг/кг, в Клиника и диагностика пузырного заноса/в + циклофос-фамид, 200 мг, в/м, раз в день, курс 5 дней, интервал 12–14 дней;

2) метотрексат, 1 мг/кг, в/в + актиномицин D, 10–13 мкг/кг, в/в, курс 5 дней, интервал 2 нед.;

3) метотрексат, 1 мг/кг, в/в + 6-меркаптопурин, 250 мг, вовнутрь, интервалы 10– 12 дней.

При хорионкарциноме с метастазами могут быть рекомендованы схемы с применением адриамицина, цисплатина, винкристина, сарколизина Клиника и диагностика пузырного заноса и др.

Аспекты излеченности при ТБ

Курсы исцеления проводятся до полной ликвидации всех клинических проявлений заболевания и получения 2-ух обычных характеристик гормонального обследования.

Нездоровые должны находиться под неизменным диспансерном наблюдением и подвергаться контрольному обследованию (УЗИ, рентгенография грудной клеточки, определение ХГ): 1 год – каждый месяц, 2-й год – через 2–3 мес. В предстоящем нездоровые Клиника и диагностика пузырного заноса без метастазов наблюдаются 2–3 раза в год, с метастазами – 1 раз в 3 мес.

Активное наблюдение за нездоровыми ведется в течение 5 лет, после этого они могут быть сняты с учета.

В 2000-2005 гг. в Рф более 200 снятых с учета дам выносили беременность и родили живых деток (по данным онкоцентра РАМН Клиника и диагностика пузырного заноса).

Контрольные вопросы:

1. Как нередко встречается трофобластическая болезнь?

2. Когда появляется трофобластическая болезнь?

3. Что заходит в понятие «трофобластическая болезнь»?

4. Есть ли географические различия в частоте появления трофобластической заболевания?

5. В чем заключается патогенез трофобластической заболевания?

6. Какова систематизация трофобластической заболевания?

7. Какова гистологическая картина доброкачественного пузырного заноса?

8. Какова гистологическая картина инвазивного пузырного заноса?

9. Какова гистологическая картина хорионкарциномы Клиника и диагностика пузырного заноса?

10. В каком возрасте в большинстве случаев дамы мучаются трофобластической заболеванием?

11. Каковы признаки пузырного заноса?

12. Каковы симптомы и жалобы при инвазивном пузырном заносе?

13. Каковы главные симптомы хорионкарциномы?

14. Каковы особенности медицинской картины хорионкарциномы?

15. Где следует выявлять метастазы хорионкарциномы?

16. Из чего складывается диагностика трофобластической заболевания?

17. Какова роль гормонального исследования в уточнении Клиника и диагностика пузырного заноса диагноза?

18. На чем основывается четкий, окончательный диагноз трофобластической заболевания?

19. Что заходит в комбинированное исцеление трофобластической заболевания?

20. В чем заключается хирургический способ исцеления при трофобластической заболевания?

21. Что является основными показаниями к химиотерапии при трофобластической заболевания?

22. Каковой курс химиотерапии при лечении трофобластической заболевания?

23. Что является аспектом излеченности при трофобластической заболевания Клиника и диагностика пузырного заноса?

24. Как длительно нездоровые должны оставаться под диспансерным наблюдением?

Задачка № 1

Нездоровая, 35 лет, поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились после задержки очередной менструации на 3 мес. и длятся в течение 25 дней. Из анамнеза: роды одни без осложнений, абортов 5 без осложнений. При осмотре: животик мягенький, безболезненный Клиника и диагностика пузырного заноса, матка увеличена до 16-17 нед. беременности, мягковатой смеси, безболезненна. Придатки с обеих сторон не увеличены, выделения из половых путей кровянистые умеренные. При УЗИ малого таза плод не визуализируется, полость матки заполнена неоднородным содержимым, напоминающим маленькие кисти. Диагноз? Стратегия исцеления нездоровой?

Задачка № 2

Нездоровая, 38 лет, имела 4 беременности: двое обычных родов, два мед аборта Клиника и диагностика пузырного заноса. Во время последнего искусственного прерывания беременности сроком 12 нед. найден пузырный занос. Спустя 8 мес. появился кашель. При рентгеноскопии грудной клеточки обнаружены патологические конфигурации в легких. В моче ХГТ 40000 ЕД. Гинекологический статус: тело матки увеличено до 7-8 нед. беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки не определяются. Выделения из половых путей кровянистые умеренные. Диагноз? Стратегия Клиника и диагностика пузырного заноса ведения нездоровой?


klyatva-otdihayushego-voina.html
klyuch-dlya-obrabotki-anketi.html
klyuch-dlya-opredeleniya-vidov-pshenici.html